Türk Silahlı Kuvvetleri, Jandarma Genel Komutanlığı ve Sahil Güvenlik Komutanlığı Sağlık Yeteneği Yönetmeliği kapsamında karaciğer hastalıkları, “Sindirim Sistemi Hastalıkları” bölümü altında 45’inci maddede detaylı bir hukuki ve tıbbi sınıflandırmaya tabi tutulmuştur. Karaciğerdeki fonksiyon bozuklukları, enzim yükseklikleri, kistik oluşumlar (hemanjiom, kist hidatik vb.), hepatit türevleri ve geçirilmiş cerrahi operasyonlar; hastalığın güncel şiddetine, komplikasyon riskine ve personelin askeri görevleri ifa kabiliyetine olan etkisine göre 45 A, B, C ve D dilimleri halinde kategorize edilmektedir. Bu hassas derecelendirme sistemi, kişinin askeri öğrenci veya muvazzaf personel adayı olup olamayacağını (sağlam kabul edilme şartlarını) belirlediği gibi; halihazırda görev yapan personelin istirahat/hava değişimi süreçlerinde, sınıf değişikliklerinde veya Türk Silahlı Kuvvetlerinde görev yapmaya elverişli olup olmadığının (maluliyet ve ayırma işlemlerinin) tespitinde doğrudan belirleyici temel kriterleri oluşturmaktadır.

45 A 7 Maddesi Nedir?

45 A 7 maddesi karaciğer konjenital lob anomalilerini ifade eder. Karaciğerin konjenital lob anomalisi, karaciğer loblarının doğuştan normalden farklı sayıda, şekilde veya büyüklükte gelişmesidir. Bir hastalık değil, çoğunlukla anatomik bir varyasyondur.

Başlıca türleri:

• Aksesuar (fazladan) lob: En bilineni Riedel lobu, sağ lobun aşağıya doğru dil şeklinde uzamasıdır. Kadınlarda daha sık görülür.
• Lob agenezisi veya hipoplazisi: Bir lobun hiç gelişmemesi ya da küçük kalmasıdır. Çoğunlukla sağ lobda görülür, diğer lob bunu büyüyerek telafi eder.
• Anormal lobulasyon: Karaciğerin fazladan yarık veya fissürlerle bölünmüş görünmesidir.

Klinik önemi:

• Genellikle belirti vermez ve ultrason, BT ya da MR’da tesadüfen fark edilir.
• Karaciğer fonksiyonları normaldir.
• Nadiren sorun çıkarabilir: aksesuar lobun kendi etrafında dönmesi (torsiyon) karın ağrısına yol açabilir, agenezi vakalarında ise seyrek olarak portal hipertansiyon görülebilir. Ayrıca kitle veya organ büyümesiyle karıştırılabilir.

Değerlendirmede asıl belirleyici olan, karaciğer fonksiyon testlerinin normal olup olmadığı ve bir komplikasyon bulunup bulunmadığıdır.

45 A 7 maddesi askeri öğrenciler, subay, astsubay, uzman erbaş ve sözleşmeli er adayları bakımından engel teşkil etmez.

45 A 8 Maddesi Nedir?

48 A 8 maddesi belirti vermeyen doğuştan safra kesesi ve yolu anomalilerini, polipleri, taşları, bilier diskineziyi, safra kesesi ameliyatlarını, ERCP ile yapılan sfinkterotomi ve taş çıkarma işlemlerini ve Alonso-Lej tip II koledok kistlerini ifade eder.

45 A 8 Maddesindeki Hastalıklar Nelerdir?

• Semptomsuz konjenital anomaliler: Safra kesesinin veya yollarının doğuştan farklı yapıda olmasıdır. Örnekler: kesenin katlanmış olması (Frigya başlığı), çift veya bölmeli kese, kesenin olmaması, safra kanallarında anatomik varyasyonlar. “Semptomsuz” şartı bu gruba aittir.
• Polipler: Safra kesesinin iç duvarından kabarık çıkıntılardır. Çoğu iyi huyludur ve kolesterol polibidir. 10 mm’nin üzerindekilerde kötü huyluluk riski artar.
• Safra kesesi taşları (kolelitiazis).
• Bilier diskinezi: Taş olmadığı hâlde safra kesesinin veya Oddi sfinkterinin düzgün boşalamaması ve buna bağlı safra tipi ağrıdır. Sintigrafide düşük boşalma oranıyla tespit edilir.
• Kolesistektomi: Safra kesesinin açık (laparotomi) veya kapalı (laparoskopik) ameliyatla alınmasıdır.
• Endoskopik sfinkterotomi: ERCP sırasında safra kanalının ağzındaki kasın (Oddi sfinkteri) kesilerek genişletilmesidir.
• Endoskopik safra yolu taşı çıkarılması: Ana safra kanalındaki taşın ERCP ile alınmasıdır.
• Alonso-Lej tip II kist: Ana safra kanalının (koledok) yan duvarından kese şeklinde çıkan divertiküldür. Bu bentte yalnızca tip II sayılmıştır. Tip I (kanalın tümüyle genişlemesi) ve tip III (duodenum içindeki uç kısmın genişlemesi, koledokosel) bu bendin kapsamında değildir.

Yukarıda sayılan hastalık veya durumları taşıyan kişiler askeri öğrenci, subay, astsubay, uzman erbaş ve sözleşmeli er adayı olamaz. Dolayısıyla bu adaylar mesleğe veya öğrenciliğe alınmaz. Ancak safra kesesi poliplerinin 10 mm’den küçük ve sayısının iki ve daha az olması adayın sağlam kabul edilmesini gerektirir. Sonuç olarak safra kesesi polipleri iki şart birlikte sağlanıyorsa hastalık sayılmaz, kişi “sağlam” kabul edilir:

1. Polip 10 mm’den küçük olmalıdır. Tam 10 mm olan polip istisnadan yararlanamaz.
2. Polip sayısı en fazla iki olmalıdır. Üç veya daha fazla polip varsa küçük olsalar bile 45-A-8 kapsamına girer.

Bu durumdakiler için dış kaynaktan subay, astsubay, uzman erbaş, sözleşmeli er ve öğrenci alımına engel yoktur.

45 A 10 Maddesi Nedir?

45 A 10 maddesi, uyarısız total bilirubin düzeyi normalin üst sınırı ile 3 mg/dl (3 mg/dl dahil) kadar olan ve diğer karaciğer fonksiyon testlerinin normal bulunduğu hiperbilirubinemileri ifade eder. Diğer bir deyişle karaciğerin yapısı ve işlevi sağlam olduğu hâlde kandaki bilirubinin hafifçe yüksek seyrettiği izole hiperbilirubinemilerdir.

Başlıcaları şunlardır:

• Gilbert sendromu: En sık görülen ve bendin asıl hedeflediği durumdur. Toplumun yaklaşık %5–10’unda bulunan kalıtsal bir enzim eksikliğidir. Bilirubin genellikle 1–3 mg/dl arasındadır. Açlık, yorgunluk, enfeksiyon veya stresle artar, bu sırada gözlerde hafif sararma olabilir. Tedavi gerektirmez ve karaciğere zarar vermez.
• Dubin-Johnson sendromu: Bilirubinin karaciğerden safraya atılmasında kalıtsal bir bozukluktur. Seyri iyi huyludur. Bilirubin değeri 3 mg/dl’yi aşmadığı sürece bu bende girer.
• Rotor sendromu: Dubin-Johnson’a benzeyen, nadir görülen ve iyi huylu kalıtsal bir durumdur. Aynı sınır burada da geçerlidir.

45 A 10 maddesi subay, astsubay, uzman erbaş ve sözleşmeli erler bakımından mesleğe girişte engel olmaz ve aday sağlam kabul edilir.

Askeri öğrenciler bakımından 45 A 10 maddesi ise engeldir. Ancak total bilirubin değeri 2 mg/dl’yi geçmeyen, hiçbir şikâyeti olmayan ve bu yükseklik klinik bir sorun göstermeyen aday hasta sayılmaz, “sağlam” kabul edilir. Buna göre gözlerde sararma (sarılık) olmamalı, altta yatan bir karaciğer ya da kan hastalığı bulunmamalı ve diğer karaciğer testleri normal olmalıdır.

45 A 11 Maddesi Nedir?

45 A 11 Maddesi karaciğer enzimlerinin (ALT, AST) hafif yüksek seyrettiği, ancak ciddi bir karaciğer hastalığı bulunmayan üç durumu kapsar.

1. Enzim yüksekliği yapan yağlı karaciğer (hepatosteatoz)

• Karaciğerde yağlanma vardır ve bu yağlanma transaminazları normalin üst sınırının en fazla 2 katına (2 kat dahil) çıkarmıştır.
• Örnek: Laboratuvarın ALT üst sınırı 40 U/L ise, ALT değeri 80’e kadar olan yağlı karaciğer bu bende girer.
• Biyopsi şartı yoktur.

2. Nedeni bulunamayan, biyopside minimal değişiklik olan enzim yüksekliği

• Hepatit B ve C, otoimmün hepatit, ilaç, alkol, Wilson hastalığı gibi nedenler araştırılmış ve hiçbir neden bulunamamıştır.
• Karaciğer biyopsisinde yalnızca minimal reaktif değişiklikler görülmüştür.
• Enzimler en fazla 2 kat (dahil) yüksektir.

3. Nedeni bulunamayan, biyopsisi tamamen normal olan enzim yüksekliği

• Neden bulunamamıştır ve biyopsi tamamen normaldir.
• Bu grupta üst sınır yoktur. Bent “tüm” enzim yükseklikleri ifadesini kullanır.

45 A 11 maddesi, dış kaynaktan alınan subay, astsubay, uzman erbaş ve sözleşmeli erbaş/erler ile öğrenci alımına engel teşkil eder. Ancak yağlanma ve enzim yüksekliği kilo verme ve diyetle kısa sürede düzelebilir. Yeniden muayene talebi için dava sürecinin işletilmesi bu açıdan önemlidir.

45 A 12 Maddesi Nedir?

45 A 12 maddesi, karaciğer ve dalakta görüntülemede tesadüfen bulunan, çoğu iyi huylu yapısal bulguları kapsar.

Bentteki durumlar

• Hemanjiom: Damar yumağından oluşan, karaciğerin en sık görülen iyi huylu tümörüdür. Genellikle büyümez ve şikâyet yapmaz. “Komplikasyonsuz” olması, kanama, yırtılma, hızlı büyüme veya bası yapmaması anlamına gelir.
• Benign tümörler: Karaciğerde fokal nodüler hiperplazi (FNH) ve adenom, dalakta hamartom gibi iyi huylu kitlelerdir.
• Her türlü kistler: Basit kistlerle birlikte kist hidatik (ekinokok kisti) gibi kistleri de kapsar.
• Kist ve apse ameliyatları: Açık ameliyatla veya ciltten iğneyle yapılan girişimlerle tedavi edilmiş ve sorun bırakmamış kist veya apseleri kapsar. Kist hidatik için uygulanan PAIR yöntemi ve apse drenajı bu gruptadır. Metindeki “peruktan” kelimesi “perkütan” olarak okunmalıdır.
• Nonspesifik kalsifikasyonlar: Eski enfeksiyon, granülom veya iyileşmiş kist kaynaklı kireçlenmelerdir. Önemsizdirler ve tesadüfen saptanırlar.
• Hepatomegali: Karaciğer fonksiyonları normal olmak şartıyla karaciğerin büyük olmasıdır.
• Splenomegali: Kaburga kenarını geçmeyen, yani muayenede elle hissedilmeyen dalak büyümesidir.
• Mezenter kistleri: Bağırsakları karın duvarına bağlayan zarda gelişen, nadir görülen iyi huylu kistler ve bunların sorunsuz ameliyatlarıdır.

45 A 12 maddesi dış kaynaktan subay, astsubay, uzman erbaş, sözleşmeli erbaş/er ve öğrenci alımına engeldir.

Ancak aşağıdaki durumlar dış kaynaktan subay, astsubay, uzman erbaş, sözleşmeli erbaş/er ve öğrenci alımına engel değildir:

1 cm’nin üzerindeki hemanjiom ve kistler, diğer benign tümörler, ameliyat geçirmiş kistler, kalsifikasyonlar, hepatomegali ve mezenter kistleri açıklamanın dışında kalır. Bu da bu durumların aday alımında kural olarak engel sayıldığını gösterir.

Uygulamada itiraz noktaları

• Ölçüm hassasiyeti: 1 cm ve 135 mm eşikleri milimetrik farklara dayanır. Ultrason ölçümü cihaza ve ölçümü yapan kişiye göre değişir. Sınırdaki vakalarda başka bir radyologun ölçmesi veya MR/BT ile kontrol istenebilir.
• Küçük lezyonun niteliği: 1 cm’nin altındaki lezyonların ultrasonda hemanjiom mu, kist mi, başka bir şey mi olduğu her zaman net değildir. Belirsiz bir lezyonun aleyhe yorumlanması MR ile itiraz edilebilir.
• Dalak boyutu ve vücut yapısı: Dalak boyutu boy ve vücut yapısıyla ilişkilidir. Uzun boylu ve atletik gençlerde 13–14 cm dalak normal bir varyant olabilir. Ayrıca geçirilmiş bir enfeksiyondan (ör. mononükleoz) sonra büyüyen dalak zamanla küçülebilir, bu nedenle yeniden ölçüm istenebilir.
• Kalsifikasyon ve hepatomegali: Bunlar çoğu zaman tıbben önemsiz tesadüfi bulgulardır ama açıklamada yer almazlar. Bu yüzden adayların elenmesine en sık yol açabilecek kalemlerdir ve ölçülülük ilkesi açısından tartışılmaya elverişlidir.

45 B, 45 C ve 45 D dilimlerindeki bentlerin tamamı dış kaynaktan subay, astsubay, uzman erbaş, sözleşmeli erbaş/er ve öğrenci alımına engeldir.

Sağlık Kurulundan Elenen Adaylar Ne Yapmalı?

Sağlık kurulu raporunda “olamaz” kararı verilmesi, adaylık sürecinin kesin olarak sona erdiği anlamına gelmez. Yukarıda açıklanan hastalıkların önemli bir kısmında sonuç, milimetrik ölçümlere ve tek seferlik laboratuvar değerlerine dayanır. Polip, hemanjiom, kist ve dalak ölçümleri ile bilirubin ve karaciğer enzim değerleri bu türdendir. Ultrason ölçümleri cihaza ve ölçümü yapan hekime göre farklılık gösterebilir. Laboratuvar değerleri ise uzun süreli açlık, yoğun spor veya geçirilmiş bir enfeksiyon gibi geçici nedenlerle yükselebilir. Bu nedenle hatalı ya da eksik değerlendirmeye dayanan raporlar, itiraz ve dava yoluyla değiştirilebilmektedir. Elenen adayların ümitsizliğe düşmeden aşağıdaki süreçleri süresinde ve eksiksiz takip etmesi gerekir.

1. Rapor ve Tetkik Sonuçlarının Temin Edilmesi

Aday, sağlık kurulu raporunun yanı sıra ultrason, laboratuvar ve diğer tetkik sonuçlarının birer örneğini almalıdır. Raporda tanının Hastalıklar Listesinin hangi madde, dilim ve bendine dayandırıldığı kontrol edilmelidir. Ayrıca ölçüm değerlerinin yönetmelikte öngörülen sınırlarla uyumlu olup olmadığına bakılmalıdır.

2. İl Sağlık Müdürlüğüne İtiraz

Sağlık Raporları Yönetmeliği uyarınca adaylar, raporu düzenleyen hastanenin bulunduğu ya da kendi ikametgâhlarının bulunduğu ilin il sağlık müdürlüğüne itiraz dilekçesiyle başvurabilir. Adaylara ilişkin raporlarda itiraz süresi yalnızca üç iş günüdür. Bu süre geçtikten sonra yapılan itirazlar kabul edilmez.

Hakem hastane raporu ilk raporla aynı yöndeyse rapor kesinleşir. İki rapor arasında çelişki bulunursa aday bölge hakem hastanesine sevk edilir. Bölge hakem hastanesinin kararı kesindir.

Hakem hastane muayenesinden önce, değerleri geçici olarak etkileyebilecek durumlardan kaçınılmalıdır. Örneğin kan tetkiklerinden önceki günlerde ağır spor yapılmamalıdır. Sınırdaki ultrason ölçümlerinde ise MR veya BT ile doğrulama istenmesi değerlendirilmelidir.

3. İdare Mahkemesinde İptal Davası

Bölge hakem hastanesi kararının idari süreç bakımından kesin olması, yargı yolunu kapatmaz. Aday, elenmesine ilişkin işleme ve bu işlemin dayanağı olan sağlık kurulu raporuna karşı, işlemin tebliğinden itibaren altmış gün içinde idare mahkemesinde iptal davası açabilir. Alım süreci devam ettiğinden, davada yürütmenin durdurulmasının da talep edilmesi önem taşır.

İdare mahkemeleri bu tür davalarda çoğu zaman tarafsız bir hastaneden yeni sağlık kurulu raporu ya da bilirkişi raporu alarak karar vermektedir. Yeni raporda adayın sağlam olduğu veya hastalığının alıma engel olmadığı tespit edilirse elenme işlemi iptal edilir.

4. Hukuki Destek

İtiraz sürelerinin oldukça kısa olması ve tıbbi ölçümlerin yönetmelik sınırlarıyla teknik olarak karşılaştırılmasını gerektirmesi nedeniyle, sürecin başından itibaren alanında deneyimli bir avukattan destek alınması hak kaybını önleyecektir.

Sıkça Sorulan Sorular

45 A 7 askeri öğrenci (MSÜ, SUEM, ASEM ve MYO) alımına engel midir?
Hayır. Yönetmelik, karaciğer konjenital lob anomalilerinin öğrenci olmaya engel olmadığını açıkça belirtir.

45 A 7 dış kaynak subay alımına engel midir?
Hayır.

45 A 7 dış kaynak astsubay alımına engel midir?
Hayır.

45 A 7 uzman erbaş alımına engel midir?
Hayır.

45 A 7 sözleşmeli er alımına engel midir?
Hayır.

45 A 8 askeri öğrenci (MSÜ, SUEM, ASEM ve MYO) alımına engel midir?
Evet. İstisna: 10 mm’den küçük ve en fazla iki adet safra kesesi polibi sağlam kabul edilir ve engel değildir.

45 A 8 dış kaynak subay alımına engel midir?
Evet. İstisna: 10 mm’den küçük ve en fazla iki adet safra kesesi polibi sağlam kabul edilir ve engel değildir.

45 A 8 dış kaynak astsubay alımına engel midir?
Evet. İstisna: 10 mm’den küçük ve en fazla iki adet safra kesesi polibi sağlam kabul edilir ve engel değildir.

45 A 8 uzman erbaş alımına engel midir?
Evet. İstisna: 10 mm’den küçük ve en fazla iki adet safra kesesi polibi sağlam kabul edilir ve engel değildir.

45 A 8 sözleşmeli er alımına engel midir?
Evet. İstisna: 10 mm’den küçük ve en fazla iki adet safra kesesi polibi sağlam kabul edilir ve engel değildir.

45 A 10 askeri öğrenci (MSÜ, SUEM, ASEM ve MYO) alımına engel midir?
Evet. İstisna: Belirti vermeyen, klinik olarak anlamlı olmayan ve 2 mg/dl’ye kadar olan total bilirubin yüksekliği sağlam kabul edilir ve engel değildir.

45 A 10 dış kaynak subay alımına engel midir?
Hayır.

45 A 10 dış kaynak astsubay alımına engel midir?
Hayır.

45 A 10 uzman erbaş alımına engel midir?
Hayır.

45 A 10 sözleşmeli er alımına engel midir?
Hayır.

45 A 11 askeri öğrenci (MSÜ, SUEM, ASEM ve MYO) alımına engel midir?
Evet. Bu bent için istisna öngörülmemiştir.

45 A 11 dış kaynak subay alımına engel midir?
Evet. Bu bent için istisna öngörülmemiştir.

45 A 11 dış kaynak astsubay alımına engel midir?
Evet. Bu bent için istisna öngörülmemiştir.

45 A 11 uzman erbaş alımına engel midir?
Evet. Bu bent için istisna öngörülmemiştir.

45 A 11 sözleşmeli er alımına engel midir?
Evet. Bu bent için istisna öngörülmemiştir.

45 A 12 askeri öğrenci (MSÜ, SUEM, ASEM ve MYO) alımına engel midir?
Evet. İstisna: Komplikasyonsuz ve 1 cm’ye kadar (dahil) hemanjiom, 1 cm’ye kadar (dahil) basit kist ile kaburga kenarını ve 135 mm’yi (dahil) geçmeyen idiyopatik splenomegali engel değildir.

45 A 12 dış kaynak subay alımına engel midir?
Evet. İstisna: Komplikasyonsuz ve 1 cm’ye kadar (dahil) hemanjiom, 1 cm’ye kadar (dahil) basit kist ile kaburga kenarını ve 135 mm’yi (dahil) geçmeyen idiyopatik splenomegali engel değildir.

45 A 12 dış kaynak astsubay alımına engel midir?
Evet. İstisna: Komplikasyonsuz ve 1 cm’ye kadar (dahil) hemanjiom, 1 cm’ye kadar (dahil) basit kist ile kaburga kenarını ve 135 mm’yi (dahil) geçmeyen idiyopatik splenomegali engel değildir.

45 A 12 uzman erbaş alımına engel midir?
Evet. İstisna: Komplikasyonsuz ve 1 cm’ye kadar (dahil) hemanjiom, 1 cm’ye kadar (dahil) basit kist ile kaburga kenarını ve 135 mm’yi (dahil) geçmeyen idiyopatik splenomegali engel değildir.

45 A 12 sözleşmeli er alımına engel midir?
Evet. İstisna: Komplikasyonsuz ve 1 cm’ye kadar (dahil) hemanjiom, 1 cm’ye kadar (dahil) basit kist ile kaburga kenarını ve 135 mm’yi (dahil) geçmeyen idiyopatik splenomegali engel değildir.

45 B ve 45 D dilimlerindeki hastalıklar alımlara engel midir?
Evet. (B) ve (D) dilimlerindeki hastalıklar askeri öğrenci, dış kaynak subay, astsubay, uzman erbaş ve sözleşmeli er alımlarının tamamına engeldir.

45 C dilimi adaylar için uygulanır mı?
Hayır. (C) dilimi tedavi ve iyileşme dönemlerini kapsar ve adaylar için kullanılmaz. Aday, asıl hastalığın (A), (B) veya (D) dilimindeki yerine göre değerlendirilir.

Av. Kubilay REŞBER