TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliği Madde 42 Kapsamında Kalp Hastalıkları

Türk Silahlı Kuvvetleri, Jandarma Genel Komutanlığı ve Sahil Güvenlik Komutanlığı bünyesinde askeri öğrenci, uzman erbaş, sözleşmeli er, subay ve astsubay olmak isteyen adayların sağlık durumu, TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliği ekindeki Hastalıklar Listesi esas alınarak değerlendirilir. Bu listenin en kapsamlı ve en çok soru doğuran maddelerinden biri, kalp ve damar sistemi hastalıklarını düzenleyen 42’nci maddedir. Basit bir fizyolojik üfürümden kalp nakline, ritim bozukluklarından kateter ablasyonu geçmişine kadar geniş bir yelpaze bu madde kapsamında ele alınır; ancak aynı tanı, başvurulan statüye ve maddenin hangi dilimine girdiğine göre tamamen farklı sonuçlar doğurabilir. Bir adayda “engel değil” denilen bir bulgu, başka bir statüde adaylığın sona ermesine yol açabilir.

Bu yazıda Sağlık Yeteneği Yönetmeliği Hastalıklar Listesi Madde 42’nin A-B-C-D dilimleri ele alınacak ve ardından askeri öğrenci, uzman erbaş, sözleşmeli er, muvazzaf/sözleşmeli subay ve muvazzaf/sözleşmeli astsubay statüleri bakımından hangi kalp hastalıklarının engel teşkil ettiğini ayrı ayrı değerlendirilecektir.

Madde 42 A, B, C ve D Dilimleri Nelerdir?

Hastalıklar Listesindeki her madde, hastalığın ağırlığına göre dilimlere ayrılmıştır. A dilimi hafif hastalıkları veya anormallikleri, B dilimi daha ciddi hastalıkları, C dilimi kişinin tedavi sürecinde olduğunu, D dilimi ise en ağır hastalıkları ifade eder.

42-(A) dilimi hastalıkları şunlardır: kalpte fonksiyon bozukluğu yaratmayan, organik bir hastalığa bağlı olmayan bulguları kapsar: fizyolojik üfürümler (42/A-1), aşırı terleme, labil hipertansiyon, postural hipotansiyon ve vazovagal senkop gibi otonom sinir sistemi bozuklukları ile sinüzal taşikardi ve bradikardi (42/A-2), aritmiye yol açmayan preeksitasyon sendromları (42/A-3), dekstrokardi, dekstropozisyon ve situs inversus totalis gibi pozisyon anomalileri (42/A-4), organik nedene bağlı olmayan tam sağ dal blokları (42/A-5), ekokardiyografi ve anjiyografi ile kalp hastalığı saptanmayan seyrek unifokal ventriküler prematüre atımlar, wandering atriyal pacemaker ve seyrek atriyal/nodal ekstrasistoller (42/A-6), kapak yapısı normal olan birinci derece ve altındaki kapak yetersizlikleri ile patent foramen ovale, bikuspit aorta ve mitral kapak prolapsusu gibi hemodinamik bozukluk yapmamış anomaliler (42/A-7) ve komplikasyonsuz, nükssüz biçimde kateter ablasyonuyla tedavi edilmiş aritmiler (42/A-8).

42-(B) dilimi, kişinin sağlamlığını ortadan kaldıran, ancak her durumda görev yapmasını imkânsız hâle getirmeyen tanıları içerir: yönetmelikteki sınırları aşan, komplikasyon yapmamış hipertansiyon olguları (42/B-1), nedeni bulunamayan izole sol dal blokları (42/B-2), Wolff-Parkinson-White sendromu (42/B-3), tedaviye dirençli, couplet ve bigemine gibi sık veya salvo tarzında gelen prematüre atımlar (42/B-4), hemodinamik olarak önemli sekel bırakmamış miyokarditler (42/B-5), orta derecede (2-3. derece) kapak yetmezlikleri, ciddi ritim bozukluğu yapmış mitral valv prolapsusu ve %50’nin altında darlık yapan asemptomatik koroner arter hastalıkları (42/B-6), ritim bozukluğu nedeniyle pacemaker takılmış olgular (42/B-7), tedaviyle tamamen düzelmiş iyi huylu tümör, kist ve yabancı cisimler (42/B-8), kalp fonksiyonlarını bozmamış perikardiektomiler ve tüberküloz perikarditler (42/B-9), belirgin kardiyoinhibitör tipte vazovagal senkop (42/B-10), sık gelen ve kişinin çalışmasına engel olan paroksismal supraventriküler taşikardiler (42/B-11), suprahis ileti defekti ya da proksimal ileti sistemi hastalığı (42/B-12) ile ablasyonla tedavi edildiği hâlde sonradan nüks eden aritmiler (42/B-13).

42-(C) dilimi bağımsız bir tanı grubu değildir; (A), (B) ve (D) dilimlerinde yer alan hastalıkların tedavi ve nekahet hâllerini ifade eder. Bu dilim, hakkında kesin karar verilmesi için iyileşme sürecinin tamamlanmasının beklenmesi gereken adaylar ve personel bakımından uygulanır.

42-(D) dilimi ise en ağır tabloları kapsar: renal, serebral, göz veya kalpte komplikasyon yapmış hipertansiyon (42/D-1), tedaviye rağmen aktif iskemisi teyit edilen koroner arter hastalığı (42/D-2), geçirilmiş miyokard infarktüsü (sadece EKG sekeli kalmış olgular 42/D-3, ciddi komplikasyon bulunanlar 42/D-4), 2-3. derece ve ileri derece atriyoventriküler bloklar ile hasta sinüs sendromu (42/D-5), kronik atriyal flutter ve fibrilasyon ile incessant tipte supraventriküler taşikardiler (42/D-6), ventrikül ve aort anevrizmaları (42/D-8), anjiyografik olarak %50 ve üzeri darlık yapan aterosklerotik koroner arter hastalıkları (42/D-10), ileri derecede hipertrofi veya kalp yetersizliği gibi komplikasyon yapmış organik valvül lezyonları (42/D-11), siyanozla seyreden (42/D-12) veya ameliyatla tam düzeltilmemiş (42/D-13) konjenital kalp hastalıkları, kronik kor pulmonale ve pulmoner hipertansiyon (42/D-15), kardiyomiyopatiler (42/D-17), yaşamı tehdit edici aritmiler nedeniyle ICD takılmış olgular (42/D-19), infrahis ileti defekti ve distal ileti sistemi hastalıkları (42/D-20), ventriküler taşikardi ve fibrilasyon ile bunların ablasyonla tedavileri (42/D-21), uzun QT, kısa QT ve Brugada sendromu gibi ani ölüm riski yüksek hastalıklar (42/D-22), pulmoner arter dilatasyonu (42/D-23), iskemiye neden olan koroner arter anomalileri (42/D-24) ve kalp nakli yapılan olgular (42/D-25). Bu dilimde ayrıca kardiyovasküler sifiliz (42/D-7), ameliyatla tedavisi imkânsız kalp tümörleri (42/D-9), tüberküloza bağlı perikardit sekelleri ve ameliyatları (42/D-14), nükslerle seyreden subakut bakteriyel endokardit (42/D-16) ve cerrahi olarak tedavi edilmiş ventrikül kalp kası yaralanmaları (42/D-18) yer alır.

Dilimler Adaylık Kararına Nasıl Dönüşür?

Dilimin kendisi tek başına sonuç doğurmaz; sonucu belirleyen, o dilimin başvurulan statü için hangi karara bağlandığıdır. Yönetmelik, aday alımlarında iki farklı rejim öngörür.

Askeri öğrenci adayları ile harp okulu ve astsubay meslek yüksekokulu adayları bakımından “tam sağlam olma” şartı aranır. Burada ölçüt oldukça katıdır: adayın Hastalıklar Listesi kapsamına giren bir tanısı bulunmamalıdır. Madde 42’nin (A) dilimindeki bulgular ise, ancak maddede veya çizelgede açıkça “öğrenci adaylarında sağlam kabul edilir” denildiği ölçüde adaylığa engel olmaz.

Uzman erbaş, sözleşmeli erbaş ve er ile dış kaynaktan temin edilen subay ve astsubay adaylarında ise işaret sistemi uygulanır. Yönetmeliğin ilgili maddeleri uyarınca, Personel Adaylarının Hastalıklara Göre Değerlendirme Çizelgesinde hastalığın (A) diliminde ve çizelgede (+) işaretli olması hâlinde “olur” kararı verilir; (A) diliminde (-) veya (x) işaretli olanlar ile (B) ve (D) dilimine giren tanılar bakımından ise “olamaz” kararı verilir. (C) dilimindeki tedavi ve nekahet hâllerinde işlem, iyileşme sürecinin sonucuna göre ertelenir.

Bu nedenle pratikte şu genel çerçeve geçerlidir: (B) ve (D) dilimindeki kalp hastalıkları, sayılan statülerin tamamı bakımından adaylığa engeldir. Tartışma çoğunlukla (A) dilimindeki bulguların ilgili statü için sağlam kabul edilip edilmediği ve tanının hangi dilime girdiği noktasında yoğunlaşır.

Askeri Öğrenci Olmaya Engel Kalp Hastalıkları

MSÜ Kardiyoloji Elenme Nedenleri

Askeri öğrenci adaylığı, sağlık şartları bakımından en katı statüdür; çünkü burada aranan ölçüt “görevini yapabilmek” değil, “tam sağlam olmak”tır. Bu nedenle Madde 42’nin (B), (C) ve (D) dilimlerinde yer alan tüm tanılar askeri öğrenciliğe engeldir. Wolff-Parkinson-White sendromu, nedeni açıklanamayan sol dal bloğu, orta derecede kapak yetmezlikleri, pacemaker veya ICD takılmış olmak, kardiyomiyopatiler, uzun QT ve Brugada sendromu, tam düzeltilmemiş veya siyanozla seyreden konjenital kalp hastalıkları bu kapsamdadır.

Buna karşılık maddenin (A) dilimindeki bazı bulgular, öğrenci adayları için açıkça sağlam kabul edilmiştir. 22/9/2017 tarihli değişiklikle eklenen açıklama uyarınca kardiyak fonksiyon bozukluğu yapmamış minimal kalp kapak yetmezlikleri askeri öğrenci adaylarında sağlam kabul edilir.(42 A-1, Açıklama) Aynı şekilde, organik nedene bağlı olmadığı girişimsel veya girişimsel olmayan tetkiklerle ortaya konulmuş tam sağ dal blokları(42 A-5) bakımından da maddede “öğrenci adaylarında sağlam kabul edilir” ifadesi yer alır. Bu iki açıklama, uygulamada sıkça karşılaşılan ret kararlarına karşı doğrudan dayanak oluşturur. O halde 42/A-1 ve 42/A-5 fıkraları dışında kalan 42/A-2,3,4,6,7,8 fıkraları askeri öğrenci alımlarında engel teşkil eder.

MSÜ alımlarında 42 A-7 Maddesi Engel mi?

Not: Maddenin (B) ve (D) dilimindeki tanıların tamamı uzman erbaş olmaya engeldir; (C) dilimindeki tedavi ve nekahet hâllerinde ise işlem ertelenir.

Askeri öğrenci adaylarında ayrıca uçuş sınıfına yönelme ihtimali nedeniyle daha ileri kardiyolojik tetkikler istenebilir; ekokardiyografi bulgularının “minimal” sınırında olup olmadığı, kapak yapısının normal olup olmadığı ve yetersizliğin derecesi kararın belirleyici unsurlarıdır.

Askeri öğrencilik döneminde 42’nci maddeye göre nasıl işlem yapılır?

Askeri öğrencilerin sınıflandırılmaları veya branşlarının belirlenmesi sırasında veya okullarının son sınıflarında (eğitim süresi dört yılın üzerinde olan okullarda dördüncü sınıfta) son sağlık durumlarının tespiti maksadıyla sağlık muayenesi sonucunda;

• Durumu 42-A dilimine girenler yetiştirilmek üzere öğrenimine devam eder.
• Durumu 42-B dilimine giren askeri öğrenciler uygun sınıflardan veya branşlardan birinde yetiştirilmek üzere öğrenimine devam eder.
• Ancak sağlık yeteneği (D) dilimine uyuyorsa, sıhhi izin süresini doldurmasını beklemeksizin öğrenci hakkında “Öğrenciliğe Devam Edemez” kararı verilir.

Uzman Erbaş Olmaya Engel Kalp Hastalıkları

Uzman erbaş adaylarında değerlendirme, yukarıda açıklanan işaret sistemine göre yapılır. Kardiyolojik muayene sonucunda durumları (B) ve (D) dilimine giren uzman erbaş adaylarına “uzman erbaş olamaz” raporu verilir. Buna göre komplikasyonsuz da olsa yönetmelikteki sınırları aşan hipertansiyon olguları, Wolff-Parkinson-White sendromu, 2-3. derece kapak yetmezlikleri, sık gelen ve çalışmayı engelleyen paroksismal supraventriküler taşikardiler, ablasyon sonrası nüks eden aritmiler ile (D) dilimindeki ağır tabloların tamamı engeldir.

Yine 42 A-2, 42 A-3, 42 A-4, 42 A-6 maddeleri de uzman erbaş olmaya engeldir. Ancak 42 A-1, 42 A-5, 42 A-7 ve 42 A-8 fıkraları uzman erbaş olmaya engel değildir.

Ancak burada kritik bir ayrıntı vardır: bir tanının (A) diliminde yer alması, uzman erbaş adaylığı bakımından tek başına kabul anlamına gelmez. Çizelgede o statü için öngörülen işaret belirleyici olduğundan, Madde 42’nin (A) dilimindeki sekiz fıkra uzman erbaş adaylığı açısından ikiye ayrılır:

Not: Maddenin (B) ve (D) dilimindeki tanıların tamamı uzman erbaş olmaya engeldir.

Halen görevde olan uzman erbaşlar bakımından ise durum farklıdır: sözleşme yenileme muayenelerinde 42 A dilimi sorun teşkil etmezken B dilimi hastalıklarından 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12,13 fıkraları sözleşme yenilemeye engeldir. Dolayısıyla durumu B ve D dilimine  giren uzman erbaşlar hakkında “Türk Silahlı Kuvvetlerinde Görev Yapamaz”, “Jandarma Genel Komutanlığında Görev Yapamaz” veya “Sahil Güvenlik Komutanlığında Görev Yapamaz” kararı verilir. Astsubaylığa geçişte ise müracaat ettiği sınıfın veya branşın astsubay çavuş ve astsubay üstçavuş rütbelerindeki sağlık yetenekleri aranır. B ve D dilimi hastalıkların karşılığı olan sınıf veya branşlarda çalışılabilir.

Sözleşmeli Er Olmaya Engel Kalp Hastalıkları

Sözleşmeli erbaş ve er adayları da uzman erbaşlarla aynı rejime tabidir. (B) ve (D) dilimindeki kalp hastalıkları “sözleşmeli erbaş ve er olamaz” kararı doğurur; (A) dilimindeki bulgularda ise çizelgedeki işaret belirleyicidir. Tedavi veya nekahet hâlinde olan adaylar bakımından (C) dilimi uygulanır ve işlem, iyileşmenin tamamlanmasına göre ertelenir.

42 A-2, 42 A-3, 42 A-4, 42 A-6 maddeleri de sözleşmeli erbaş ve er olmaya engeldir. Ancak 42 A-1, 42 A-5, 42 A-7 ve 42 A-8 fıkraları sözleşmeli erbaş ve er olmaya engel değildir.

Uygulamada bu statüde en çok karşılaşılan ihtilaflar; ekokardiyografide saptanan hafif kapak yetersizliklerinin “minimal” mi yoksa “orta derece” mi olduğu, mitral kapak prolapsusunun ritim bozukluğuna yol açıp açmadığı ve tesadüfi saptanan ritim bulgularının organik bir kalp hastalığına bağlı olup olmadığı noktasında çıkmaktadır. Maddenin (A/6) fıkrası, ekokardiyografi ve anjiyografi çalışmaları sonucunda kalp hastalığı tespit edilmeyen seyrek prematüre atımları açıkça (A) dilimine yerleştirdiği için, bu yönde eksik tetkikle verilen ret kararları hukuken tartışmaya açıktır.

Muvazzaf/Sözleşmeli Subay Olmaya Engel Kalp Hastalıkları

Subaylığa iki ayrı yoldan geçiş yapıldığı için sağlık değerlendirmesi de iki farklı ölçüte bağlanır. Harp okulu yoluyla subay olacak adaylar askeri öğrenci statüsünde değerlendirilir ve bu nedenle yukarıda askeri öğrenciler için açıklanan rejim uygulanır.

Dış kaynaktan muvazzaf veya sözleşmeli subay temininde ise muharip ve yardımcı sınıf ayrımı yapılması gerekir.

Piyade, topçu, hava savunma, tank veya istihkam gibi muharip sınıf dış kaynak subay alımlarında 42 A- 2, 42 A- 3, 42 A-4, 42 A- 6 Fıkraları engel teşkil eder. Ancak 42 A-1, 42 A-5, 42 A-7 ve 42 A-8 maddeleri engel teşkil etmez. Öte yandan Hastalıklar Listesinin (B) ve (D) dilimlerinde olanlar hakkında “Muvazzaf/Sözleşmeli Subay veya Astsubay Olamaz” kararı verilir.

Ulaştırma, maliye gibi yardımcı sınıf subay teminlerinde ise 42 A diliminin bütün fıkraları sağlam kabul edilir. (B) ve (D) dilimlerinde olanlar hakkında ise “Muvazzaf/Sözleşmeli Subay veya Astsubay Olamaz” kararı verilir.

Halen görevde olan subaylar bakımından ise mesele adaylık değil, görev yapabilme yeteneğidir. (D) dilimine giren bir tanı “Türk Silahlı Kuvvetlerinde görev yapamaz” kararına, (B) dilimine giren bir tanı ise sınıflandırma çizelgelerine göre branş değişikliği veya sınıfı görevini yapamama kararına yol açabilir.

Muvazzaf/Sözleşmeli Astsubay Olmaya Engel Kalp Hastalıkları

Astsubay temininde iki ayrı yoldan geçiş yapıldığı için sağlık değerlendirmesi de iki farklı ölçüte bağlanır. Astsubay Meslek Yüksek Okulu yoluyla astsubay olacak adaylar askeri öğrenci statüsünde değerlendirilir ve bu nedenle yukarıda askeri öğrenciler için açıklanan rejim uygulanır.

Dış kaynaktan muvazzaf veya sözleşmeli astsubay temininde ise muharip ve yardımcı sınıf ayrımı yapılması gerekir. Piyade, topçu, hava savunma, tank veya istihkam gibi muharip sınıf dış kaynak astsubay alımlarında 42 A- 2, 42 A- 3, 42 A-4, 42 A- 6 Fıkraları engel teşkil eder. Ancak 42 A-1, 42 A-5, 42 A-7 ve 42 A-8 maddeleri engel teşkil etmez. Öte yandan Hastalıklar Listesinin (B) ve (D) dilimlerinde olanlar hakkında “Muvazzaf/Sözleşmeli Subay veya Astsubay Olamaz” kararı verilir. Ulaştırma, maliye gibi yardımcı sınıf astsubay teminlerinde ise 42 A diliminin bütün fıkraları sağlam kabul edilir. (B) ve (D) dilimlerinde olanlar hakkında ise “Muvazzaf/Sözleşmeli Subay veya Astsubay Olamaz” kararı verilir.

Halen görevde olan astsubaylar bakımından ise mesele adaylık değil, görev yapabilme yeteneğidir. (D) dilimine giren bir tanı “Türk Silahlı Kuvvetlerinde görev yapamaz” kararına, (B) dilimine giren bir tanı ise sınıflandırma çizelgelerine göre branş değişikliği veya sınıfı görevini yapamama kararına yol açabilir.

Sağlık Kurulunun Olumsuz Kararına Karşı İtiraz ve Dava Yolu

Kalp hastalığı gerekçesiyle verilen “uzman erbaş olamaz” “subay veya astsubay olamaz” ya da “askeri öğrenci olamaz” kararları idari işlem niteliğindedir ve yargısal denetime tabidir. Ancak öncesinde ilgili il sağlık müdürlüğü aracılığıyla itiraz yolunun kullanılması ve ikinci bir kurul tarafından durumun değerlendirilmesi uygun olacaktır. İtiraz sonucunda olumsuz karar verilirse bu sefer idare mahkemesinde iptal davası açılması yoluna gidilecektir. Bu tür kararlarda en sık rastlanan hukuka aykırılık sebepleri; tanının yönetmelikte öngörülen dilimden daha ağır bir dilime yerleştirilmesi, maddede açıkça “sağlam kabul edilir” denilen bulguların engel sayılması, hemodinamik değerlendirme yapılmaksızın yalnızca görüntüleme bulgusuna dayanılmasıdır.

Bu nedenle sağlık kurulu raporunun gerekçesinin, hangi madde ve fıkraya dayandığının ve yapılan tetkiklerin yeterliliğinin incelenmesi büyük önem taşır. Rapora karşı öngörülen idari itiraz yolları tüketildikten sonra, iptal davası açılması ve koşulları varsa yürütmenin durdurulması talebinde bulunulması mümkündür. Yargılama sürecinde bilirkişi incelemesi ve hakem hastane raporları belirleyici rol oynar.

Sonuç

Madde 42, kalp hastalıklarını mekanik bir “engel/engel değil” ayrımına indirgemez; tanının organik bir zemine oturup oturmadığı, hemodinamik fonksiyonu etkileyip etkilemediği, komplikasyon veya nüks bulunup bulunmadığı ve adayın başvurduğu statü, sonucu birlikte belirler. Aynı ekokardiyografi raporu, bir statüde adaylığa engel olmazken diğerinde ret gerekçesi olabilir. Bu nedenle sağlık kurulu kararına karşı izlenecek yol, her şeyden önce tanının yönetmelikteki doğru fıkra karşılığının tespit edilmesinden geçer.

Bu yazı genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır ve hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliği birden çok kez değiştirilmiş olup, somut bir başvuru veya ret kararı bakımından yürürlükteki metnin ve ilgili çizelgelerin incelenmesi gerekir.

Av. Kubilay REŞBER